Introduction : La réponse biologique à l’acide ursodésoxycholique (AUDC) est un des facteurs pronostiques les plus importants de la cholangite biliaire primitive (CBP). Chez les patients bon-répondeurs à l’AUDC (critères de Paris-2 ou de Toronto), il a été récemment suggéré que la normalisation des phosphatases alcalines (PAL) et un taux de bilirubine ≤ 0,6 xN étaient associés à une survie encore meilleure (1). Cependant, chez ces patients, le bénéfice clinique absolu (en gain de survie) d’une réponse biologique optimale reste incertain.

Patients et méthodes / ou matériel et méthodes :  Etude de cohorte rétrospective de patients atteints de CBP suivis entre 2004 et 2022 (24 centres, 13 pays). Critères d’inclusion: AUDC ≥ 12 mois, réponse biologique satisfaisante selon les critères de Paris-2 (PAL et ASAT ≤ 1,5 xN et bilirubine normale).

Critères d’exclusion:
traitement par fibrates, acide obéticholique ou corticoïdes, syndrome de chevauchement. Critère de jugement: survie sans transplantation ni complication hépatiques. Analyses statistiques: test du log-rank, analyse du temps de survie moyen restreint et du temps perdu moyen restreint ajustée sur les facteurs pronostiques de départ.

Résultats : 
Au total, 1034 bon-répondeurs à l’AUDC ont été inclus : 91% de femmes, âge moyen 61 ans, stade avancé (défini par un FibroScan > 10 kPa) 16%, durée moyenne de traitement par AUDC à l’entrée 7,7 ans). A l’inclusion, une élévation persistante des PAL, GGT, ASAT et ALAT, et une bilirubine > 0,6 xN étaient présents respectivement chez 35%, 50%, 13%, 15%, et 25% des patients. Le suivi moyen était de 4,5 ans au cours duquel 80 (7,7%) patients ont atteint le critère de jugement. Seules des PAL normales étaient associées à une amélioration de la survie (log-rank p=0,003; différence de temps survie moyen restreint à 10 ans : 7,0 mois, IC95% 2,7 – 11,4, p=0,002). Les taux de survie à 5 et 10 ans étaient respectivement de 95,9% et 85, 3% chez les patients avec PAL normales, et de 91,2% et 73,0% chez les patients avec PAL élevées (Figure). Après ajustement sur l’âge, le sexe, la bilirubine, l’albumine, la dureté du foie mesurée par FibroScan et la durée du traitement par AUDC à l’inclusion, un niveau de PAL normal était associé à un gain de survie de 5,5 mois (IC95% 0,6 – 10,4; p=0,027) sur 120 mois, correspondant à une augmentation de 4,9% (IC95% 0,1% – 9,9%; p=0,044) de l’espérance de vie à 10 ans et à une diminution de 54,2% (IC95% 31,9% – 69,1%; p<0,001) du risque de décès, de transplantation ou de complications hépatiques.

Conclusion :
Chez les patients atteints de CBP bon-répondeurs à l’AUDC, des PAL normales sont associées à un gain de survie modeste mais significatif, alors qu’une GGT ou des transaminases normales ou une bilirubine ≤ 0,6 xN ne le sont pas. Les patients bon-répondeurs à l’AUDC ayant une élévation persistante des PAL doivent être considérés comme des candidats potentiels à un traitement de deuxième ligne.

L’auteur n’a pas transmis de déclaration de conflit d’intérêt

Références
1. Murillo Perez CF, et al. Am J Gastroenterol 2020;115:1066-1074.