Introduction :
Il est maintenant établi que les résultats de la transplantation chez les patients en défaillance multi-viscérale au moment de la greffe donne des résultats acceptables à condition de sélectionner le patient et le moment de l’acceptation du greffon. Plusieurs scores peuvent être utilisés afin d’éviter une greffe futile. Toutefois, il n’existe que peu de données concernant les paramètres chirurgicaux impactant la greffe et notamment l’expérience du chirurgien. 

Patients et méthodes / ou matériel et méthodes :
L’ensemble des patients présentant au moins 3 défaillances d’organes selon la définition de l’ACLF au moment de la proposition de greffon était inclus sur une période de 2009 à 2021. L’acceptation du greffon était à la discrétion du chirurgien. Le critère de jugement principal était la survie du patient à 1 an, les critères secondaires la survenue d’une complication artérielle ou biliaire, la nécessité d’une reprise (politique d’indication très large) et la survenue d’une dysfonction précoce du greffon. La learning curve du chirurgien était obtenue à 50 greffes. La réalisation d’une décompression portale, les durées d’anhépatie, d’ischémie froide étaient analysées. L’utilisation précoce d’évérolimus (<1 mois) était analysée comme facteur de risque de complications post-greffe.   Résultats : Sur un total de 140 patients en ACLF-3 au moment de la greffe, 111 (79%) étaient vivants à 1 an dont seulement 2 avaient un TAM > 2 (p<0.0001). L’expérience du chirurgien (p=0.005) et la présence d’une thrombose porte (p=0.035) étaient associés à une meilleure survie à 1 an. Ni la durée de greffe, d’ischémie froide ou chaude, la durée d’anhépatie, l’utilisation d’un drain biliaire ou une décompression portale n’était associés à la survie à 1 an.
Une dysfonction précoce du greffon était associée à la survie à 1 an p=(0.016) mais pas à la survie à 3 ans (p=0.09).
La survenue d’une complication artérielle (12%), biliaire (21%) ou d’une reprise chirurgicale (38%) n’était pas associée à la survie à 1 an (p=0.477 , p=0.756 et p=0.385 respectivement).
L’utilisation précoce d’évérolimus (n=49; 36%) n’était pas associée à un risque accru de complication artérielle ou biliaire (p=0.207 et 0.543), ni de reprise chirurgicale (39% vs 38%; p=0.947).
La survie globale à 5 ans était de 71%. La survie globale du patient était inférieure pour les chirurgiens en learning curve (54% vs 75%; p=0.038), en l’absence de décompression portale (64% vs 74%; p=0.046). La reprise chirurgicale doit être d’indication large car n’altère pas la survie chez des patients qui font des complications (p=0.409)

Conclusion :
Outre la sélection du patient, l’expérience du chirurgien, la réalisation d’un shunt porto-cave temporaire et l’absence d’une thrombose porte semblent améliorer les résultats de la greffe pour les patients en ACLF-3. L’évérolimus précoce est faisable et sûr. Ces résultats soulignent l’importance de la d’une étroite collaboration médico-chirugico-réanimatoire pour améliorer les suites de la greffe. 

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt